Thank you for completing the Health Questionnaire. We will be contacting you briefly!!
Gracias por completar el Cuestionario ¡¡Nos comunicaremos con usted en breve!!
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If you are interested in having Plastic Surgery please have ready photos of your (Front, Back, Right side and Left side).
Si está interesado/a en someterse a una Cirugía Plástica, tenga fotos listas de su cuerpo de su (Frente, Espalda, Lado derecho y Lado izquierdo).
First and Last name*
Nombre y Apellido*
Email Address*
Correo electronico*
Phone Number*
Numero Telefonico*
Date of Birth*
Fecha de nacimiento*
Intagram Username*
Usuario de Instagram*
Height (Feet)*
Altura (Pies)*
Weight (lbs)*
Peso (lbs)*
Sex*
Sexo*
Desired date of Surgery*
Fecha deseada para Cirugia*
I want...*
Quiero...*
Please provide the following images...*
Por favor otorgar las siguientes imágenes.*
(Front Side)*
(Lado Delantero)*
(Back Side)*
(Lado Trasero)
(Right Side)*
(Lado Derecho)*
(Left Side)*
(Cuerpo Izquierdo)*
(Teeth)*
(Dientes)*
Please specify which other service you would like...*
Porfavor especifique cual otro servicio desea...*
Do you want to be evaluated by a specific doctor?*
¿Quieres ser evaluado(a) por un doctor específico?
Do you have any of the following?*
¿Tiene alguno de los siguientes?*
Do you have any other condition not mentioned, that we should know about?*
¿Tiene alguna otra condición no mencionada, que debamos conocer?
Do you smoke?*
¿Usted fuma?
Please specify*
Porfavor especifique*
How many cigarettes per day?*
¿Cuantos cigarillos al dia?*
How much marijuana per day?*
¿Cuanta marijuana al dia?*
Please specify what other drug you smoke*
Porfavor especificar cual otra droga fuma*
Are you currently on any medication?*
¿Está tomando algún medicamento actualmente?
Have you been under any medical treatment we should know about?*
¿Ha recibido algún tratamiento médico que debamos conocer?
Are you a cancer survivor?*
¿Es usted un sobreviviente de cáncer?
Do you know if you heal with keloid?*
¿Sabes si sufres de queloides?
Do you have silicone shots in you buttocks?*
¿Tiene inyecciones de silicona en las nalgas?
Have you had COVID-19 in the last 6 months?*
¿Ha tenido COVID-19 en los últimos 6 meses?
